Причины возникновения заикания
Наиболее вероятно возникновение заикания в возрасте 2,5-4,5 года. Этот возраст является критическим как для развития речи, так и для начала заикания. Реже заикание возникает в школьном возрасте; единичны случаи возникновения заикания у юношей и взрослых. С чем связано это начало? Почему один ребенок начинает заикаться, а другой нет?
Основное большинство заикающихся подразделяется на 2 подгруппы. Первая, менее многочисленная (около 25%), состоит главным образом из здоровых детей, родившихся без родовой травмы и не имеющих тяжелых болезней, но имеющих в анамнезе продолжительные контакты с заикающимися людьми. У таких детей нет периода чистой речи, они заикаются с тех пор, как начали разговаривать.
Заикание по подражанию. Многие исследователи отмечают большую частоту возникновения заикания в семьях с заикающимися родственниками по сравнению с общей популяцией. Это является основанием для генетических теорий заикания. Мы считаем, что большая частота заикания в семьях с заиканием может означать лишь то, что в этих семьях есть факторы, провоцирующие возникновение заикания по подражанию. Наши исследования показывают, что продолжительные контакты ребенка с заикающимися в период становления речи могут стать причиной заикания у ребенка. В основном рядом с ребенком в этот период находятся родственники. Степень родственных отношений в данном случае не имеет значения, важна лишь степень продолжительности контактов ребенка с заикающимся субъектом. Чем больше времени проводит с ребенком заикающийся родственник, тем больше вероятность возникновения у ребенка заикания «по подражанию».
В нашей практике встречались случаи, не подтверждающие генетическую теорию заикания. У нас был пациент, который стал заикаться с младенчества, подражая отчиму. Был 4-летний мальчик, который начал заикаться, подражая заикающемуся другу. Жизнь в семье с заикающимися родственниками не всегда приводит к заиканию у ребенка. Некоторые сильно заикающиеся женщины сознательно ограничивали свои контакты с родными детьми до периода становления речи. Например, две пациентки отдавали детей на воспитание бабушкам до достижения ими 3-х летнего возраста. Несмотря на сильнейшее заикание у матерей, их дети — 2 в одном случае и 3 — в другом — имеют нормальную речь.
Таким образом, не факт прямого родства, а общение с заикающимся человеком в периоде становления речи (0-3 года) является одним из основных факторов риска для возникновения заболевания.
Внезапный испуг. Вторая подгруппа составляет, по нашим данным, около 75% всех заикающихся. Это дети, перенесшие родовую травму, принимавшие антибиотики, или сочетавшие то и другое. Благодаря чувствительности и «пугливости» таких детей, некоторые события в их жизни могут вызвать сильный стресс и стать толчком к началу заикания.
Многие клиницисты знают о случаях, с которыми сами заикающиеся и их родители связывают появление заболевания. Чаще всего это происходит тогда, когда ребенок неожиданно пугается. Анализ случаев, послуживших толчком к началу заикания, показывает, что большая часть таких эпизодов происходит в жизни каждого ребенка: все дети пугались собак, оставались одни без родителей ненадолго, переживали первые дни посещения детского сада, лечили зубы, падали и т.д., но единицы после этого начали заикаться.
Поэтому неожиданный испуг, с которого в большинстве случаев начинается заикание, нельзя считать его единственной причиной. Существует ряд факторов, благодаря которым один ребенок, испугавшись, начинает заикаться, а другой — нет.
Оказалось, что большинство наших детей, у которых заикание началось после внезапного испуга, имели в анамнезе родовую травму — асфиксию новорожденного.
Родовая травма. Физический, неврологический статус и поведение заикающихся и детей, перенесших асфиксию, очень похожи.
В поведении детей, перенесших асфиксию, наблюдаются функциональные психоневрологические расстройства, которые свидетельствуют о повышении нервной возбудимости. После перенесенной родовой травмы часто наблюдаются нарушения пищеварения, мышечного тонуса; черепное давление в раннем детстве, признаки судорожной активности в ЭЭГ. Дети плохо адаптируются к новым условиям, плаксивы. Родители отмечают расстройства сна — затрудненное засыпание, чуткий и поверхностный сон, ночные страхи, беспричинную пугливость.
Эта «пугливость» и чувствительность детей, перенесших асфиксию, наряду с повышенной возбудимостью и беспокойством, возможно, превращают некоторые факторы внешней среды в надпороговые раздражители. Таким образом, бросившаяся собака, неожиданный громкий звук или визит к врачу вызывает у ребенка сильнейший стресс с актуализацией судорожных процессов в НС. Любой агент внешней среды может вызвать стресс и заикание у «пугливого» и возбудимого ребенка, в то время у обычного ребенка это событие не вызывает стрессовой реакции. Случаи, с которыми их родители связывали начало заикания у ребенка, были весьма незначительны и не должны были вызывать сильный стресс. Например, один 3-х летний мальчик увидел червячка на стене, другой испугался во сне, третьего неожиданно окликнули и хлопнули по плечу. Очевидно, что обычный ребенок не стал бы заикаться после таких происшествий.
В дальнейшем заикание может усиливаться, даже если пациент не испытывает сильных стрессов, что, очевидно, связано с природой судорожных процессов в нервной системе.
Инциденты, в результате которых начинают заикаться дети, не перенесшие асфиксию, значительно серьезны. Например, 13-летняя девочка провела одна ночь с умершей при ней матерью, 6-летняя девочка попала под бомбежку; 4-летнему мальчику проводили болезненные процедуры ежедневно после хирургической операции: несмотря на его крики и попытки вырваться, его насильно удерживали медицинские сестры. Эти дети стали заикаться, хотя ни у одного из них не было родовой травмы.
Не каждый ребенок, перенесший асфиксию, начинает заикаться, но комплекс неврологических и поведенческих характеристик делает возникновение заикания у детей после сильного стресса весьма вероятным. Таким образом, мы выделяем асфиксию новорожденного, как один из важнейших факторов риска возникновения заикания у детей.
Антибиотики в раннем детстве. Мы не обнаружили в литературе данных о последствиях системного введения антибиотиков для конвульсивной работы НС, но оказалось, что приблизительно 30% заикающихся испытуемых принимали массированные дозы антибиотиков в раннем детстве. 10 из них начали заикаться в течение месяца после окончания курса лечения без видимой причины.
Несмотря на отсутствие прямых доказательств, мы предполагаем, что, возможно, системное применение антибиотиков в раннем детстве, до становления речи, является провоцирующим фактором для возникновения заикания.
Таким образом, прием антибиотиков в раннем детстве, наряду с асфиксией новорожденных и заиканием в семье является фактором риска возникновения заикания в раннем детстве.
Итак, мы выделяем три основных фактора риска, провоцирующих заикание: общение с заикающимся, асфиксия новорожденного и прием антибиотиков в раннем детстве. Каждый из этих факторов риска может действовать как отдельно, так и в сочетании с другими, увеличивая вероятность возникновения заикания у ребенка.
Патологическая мышечная активность. Заикание связано с аномальной активностью мышц, участвующих в речи. Впервые в 1977 году EG Conture с соавторами провели исследование мышц гортани заикающихся с помощью гибкого фиброоптического назо-ларингоскопа. Данные показали наличие патологической двигательной активности мышц гортани во время речи. В дальнейшем было обнаружено, что во время речи у заикающихся наблюдаются спазматические движения, включающие: дрожание и подергивание языка, сильное боковое сужение глотки, быстрые движения гортани вверх и вниз, парадоксальные попытки раскрытия голосовых связок в момент намерения говорить (Freeman & Ushijima, 1978; Monfrais-Pfauwadel et al, 2005).
Кроме того, у людей с тяжелым заиканием челюсть, губы и мышцы гортани демонстрируют ритмичные тремороподобные колебания миографической активности (Kelly et al, 1995; Smith, 1989; Smith et al, 1993). Заикание сопровождается еще и нарушением нормального взаимодействия между гортанной, артикуляционной и дыхательной системами (Conture et al, 1985; McClean & Runyan, 2000; Zimmermann, 1980).
Очевидно, что патологическая мышечная активность является периферическим звеном патогенеза заикания. Центральные механизмы заикания не изучены полностью. В литературе накоплены ЭЭГ-данные, свидетельствующие о наличии в центральной нервной системе заикающихся признаков патологической пароксизмальной активности, у многих заикающихся выражен очаг полиморфной активности с преобладанием заостренных волн, медленных колебаний и комплексов «острая волна-медленная волна».