According to numerous studies, motor deficiency is one of the main links in the pathogenesis of stuttering (Fibiger, 1977; Kalotkin, et al., 1979; McClean, 1984; Guintar et al., 1988; Smith, et al, 1996). At the same time, speech therapy (Goldiamond, 1965; Onslow et al, 1996), medication (Murray et al, 1977; Brady et al, 1989; Brin, et al., 1994; Lokhov, 1994; Stager et al., 1995), reflexotherapy (Graig & Kearns, 1995), as well as various psychotherapeutic, parapsychological and other methods of non-specific influence on the disorder are widely used to treat stuttering. It seems logical to us to use physical exercises to overcome muscle pathology in stuttering. To this end, to eliminate severe stuttering in 30 patients, we used physical exercises individually selected for each patient.
The obtained results proved significant enough to recommend physical exercises for eliminating muscle pathology as part of a comprehensive treatment program for stuttering.
For many years, attempts to understand the nature of stuttering were concentrated on studying the motor aspects of speech. Currently, there is no doubt that the activity pattern of speech and sometimes non-speech muscles of people who stutter differs from that of non-stuttering individuals (Fujita, 1966; Angelio & Wingate, 1972; Conture et al., 1977; Fibiger, 1977; Alme & McAllister, 1987; Guintar et al., 1988; Peters, et al, 1989). Some researchers viewed stuttering as a disorder of speech fluency. The nature of stuttering is also associated with impaired coordination of multiple articulatory muscles, resulting in the inability to maintain muscles for a certain time during articulation (Caruso et al., 1994). The view of stuttering as a disorder of motor control is widespread (Smith, 1990). Studies of motor control, including studies of the coordination, timing, and amplitude of activity of oral, facial, and pharyngeal muscles, have shown that pathological muscle activity is observed during stuttering (Conture, et al., 1977; McClean, et al., 1984). I.A. Sikorsky wrote about the nature of this activity. In his monograph "On Stuttering" in 1889, he wrote about spasms of speech muscles and recommended speech gymnastics. Further research on the motor sphere concerned not only speech-motor muscles. West (1929) reported that the stutterers whose movements he studied demonstrated a slower speed of repetitive movements of the lower jaw and eyebrows compared to non-stuttering subjects. A few years later, Blackburn (1931) published similar results on voluntary rhythmic control of the diaphragm, tongue, and lower jaw, as did Hunsley (1937) in his comparative study of 12 stutterers and 12 non-stutterers. The authors concluded that stutterers show a lower level of control over speech organs in non-speech motor activity compared to non-stutterers. In a review by Hill (1944, b) on physiological features in stuttering, changes in respiration, cardiovascular function, muscle tone, reflexes, and eye movements in stutterers are noted compared to the physiological reactions of normal speakers.
It turns out that stutterers have high muscle tone (Freeman & Ushijima, 1978; Kalotkim et al., 1979; Murray et al., 1977) and a specific pattern of simultaneous contraction of antagonistic muscle pairs (Freeman & Ushijima, 1978; Guintar et al., 1988).
Fibiger (1977) discovered simultaneous co-contraction of lip and jaw muscle agonists and antagonists during stuttering, as well as during the tremor accompanying such co-contraction. Furthermore, during speech, stutterers demonstrate impaired normal coordination of speech muscles.
When recording electromyographic signals from various muscle groups involved in the speech process, stutterers were found to have longer electromyogram (EMG) duration, with all indicators intensifying before and during speech (Alme & McAllister, 1987; Guintar et al., 1988; Peters, et al., 1989).
Armed with sound spectrographs, researchers established that voice initiation time, voice onset time, and vocal fold offset time are increased in stutterers (Agnello & Wingate, 1972; Wendell, 1973; Zimmerman, 1980).
It was found that muscle movement in stutterers takes longer, especially before words on which the patient stutters, shorter before words on which they did not stutter but expected to, and shortest before words on which stuttering never occurs (Shrum, 1967). Some researchers have discovered spontaneous untimely opening and closing of the pharyngolaryngeal cavity accompanying stuttering, noticeable movements of the true and false vocal folds during stuttering, and various movements of the pharynx (Fujita, 1966; Conture, et al., 1977).
The most characteristic and constant symptom of speech disorders in stuttering is movement disorders in the form of tics and spasms, primarily affecting the muscles involved in speech production. These compulsive reactions, interrupting the smooth flow of speech, can be in the nature of myoclonus and tics. Myoclonus – rapid, single twitches of muscle groups or individual muscles. Tics – rapid, stereotypical, and often repetitive twitching of a muscle or muscle group.
There is a classification of stuttering into tonic (with a predominance of repetitions of syllables and words), clonic (with a predominance of pauses within words and freezing of postures during articulation), and mixed types, depending on which pathological movements prevail in the overall picture of stuttering. Combinations of diverse compulsive movements (tics, clonuses, spasms, tremors) of varying intensity and involving different numbers of speech muscles account for the diversity of stuttering manifestations encountered by clinicians and speech therapists.
During silence, muscle pathology is invisible to others and usually not felt by the stutterer themselves. At rest, these compulsive movements rarely manifest and are less intense; moreover, small muscles located not on the surface of the face and neck may be affected in stuttering. Many severely stuttering adults feel these movements during speech, some even during silence, as twitching, "beating," "squeezing," "pressure" in the chest muscles, larynx, and diaphragm. One 54-year-old female patient reported sensations of squeezing in the larynx when reading silently and mentally imagining a difficult-to-pronounce word.
Sometimes muscles not directly involved in speech — muscles of the eyelids, neck, shoulders, arms — are subject to twitching and tics. Such non-speech tics can accompany stuttering, may manifest outside of speech in a stuttering subject, but can also manifest independently as a pathological phenomenon in non-stuttering people. In our practice of non-pharmacological treatment of stuttering, we encountered the need to eliminate non-speech tics accompanying the main disorder. We often had to help non-stuttering patients suffering from various tics and perseverative movements. To eliminate pathological muscle activity, specially designed physical exercises were developed and successfully applied. In these cases, non-speech tics and compulsive movements became less frequent after the first days of exercise and completely disappeared during regular subsequent exercises over the following 1-3 weeks.
Based on the assumption of a similar nature and similar mechanisms of occurrence of speech tics and non-speech pathological muscle activity, we decided to use the experience of eliminating non-speech tics in the practice of helping stutterers. For this purpose, thirty severely stuttering people were selected, some of whom demonstrated, along with stuttering, non-speech tics, such as eyelid twitching and perseverative head movements. These patients underwent sessions for 1-3 weeks. The sessions consisted of regular physical exercises of organs subject to various tics and spasms. Subsequently, the patients engaged in a proprietary system of speech exercises to eliminate stuttering, but this period of training is not the goal of this study. The aim of the work is to indicate the effect of physical exercises on the pathological activity of speech and non-speech muscles in a comprehensive method of overcoming stuttering.
The subjects were 30 stutterers of both sexes (19 male, 11 female) aged 12 to 54 years diagnosed with "severe stuttering". They were referred for examination from various sources — polyclinics, kindergartens, psychoneurological dispensaries, etc. The selection criteria were the presence of severe stuttering and the absence of treatment in the last 3 months. In the past, 23 of those examined were treated for stuttering with medication (11 people), psychotherapeutic methods (8 people), reflexotherapy (4 people). After treatment, the speech of all patients sooner or later returned to its pre-treatment state.
As a control group, none of whose representatives stuttered, 15 people of various ages — from 12 to 60 years old, both sexes — served. The speech and muscle activity testing procedures were analogous for the stuttering subjects and the control group.
Speech
The degree of stuttering was determined:
a) during loud reading;
b) in conversation with a speech therapist;
c) during communication at home with family members.
In all situations, the number of repetitions of syllables and consonants, prolonged vowels, and pauses within words was recorded. The dynamic characteristics of tics and spasms — number of repetitions, duration of vowels, and pauses within words — were also recorded.
Muscle Activity
Diverse pathological muscle activity: tics, spasms, twitching — was recorded during silence — in various situations:
a) during silent reading: the patient silently read a proposed text. During this time, any movements of facial and neck muscles were recorded.
b) during silence before loud speech when answering questions. While conversing with the patient, we carefully monitored the movements of the patient's speech and non-speech muscles immediately preceding the start of an utterance.
c) furthermore, the condition of facial and neck muscles was observed under functional load on each muscle group demonstrating increased muscle activity. The patient resisted pressure on various muscles, maintaining a static posture. All extraneous movements arising under functional load were recorded.
All subjects reported subjective sensations of muscle movements during speech, silence, and functional load.
During the testing procedure, it was determined which muscle groups were most subject to tics, spasms, and other compulsive movements. For each patient, the predominant involvement of various organs involved in the motor act of speech in the pathological picture of stuttering was identified. An individual system of physical exercises was developed for each patient, aimed at reducing pathological muscle activity, reducing the strength and duration of tics and spasms. Such exercises were developed for all muscle groups subject to pathological movements. Their essence consisted of applying a maximal muscle load to the muscles, much stronger compared to their normal activity.
For this purpose, resistance and weighting techniques were used. The time required for fixing the muscles in a static posture and the number of exercises depended on the strength of tics and spasms, the patient's age, muscle strength, and varied for all patients. Physical exercises were performed daily for 0.5 to 2 hours daily over 2-4 weeks. After completing the physical training, speech sessions were conducted with the patients using the author's method to completely eliminate stuttering. The description of this method is the subject of a separate publication, and in this work we will only consider the importance of physical exercises in the treatment of stuttering. After completing the course of physical exercises, but before starting speech sessions, patients were tested using the standard method of assessing speech and muscle movements described above.
All subjects demonstrated stuttering during loud reading (from 7 to 12 blocks per 20 words read); during communication at home with family members (2-8 times per 20 words) and during conversation with the speech therapist (4-12 times per 20 words spoken). The severity of stuttering varies and depends on the degree of speech autonomy, the strength of muscle tics and twitching, the complexity of the linguistic task, and the level of excitation in the CNS.
Some subjects demonstrated the worst result during reading compared to other types of speech (18 people); others (12 people) - during conversation with the researcher, with the better speech of subjects in the laboratory being explained only by the fact that patients showed greater adaptation to their defect, which correlates with age and duration of stuttering. All patients used various tricks to facilitate speech and overcome muscle difficulties during reading, home communication, and conversation with the researcher. These could be interjections specific to each subject used before difficult words, auxiliary movements of the hand, foot, and head accompanying word pronunciation, pauses before difficult-to-pronounce words, replacing words beginning with problematic sounds with others close in meaning. Older patients with more experience of stuttering and adaptation to it demonstrated better speech during conversation, as they could use the entire arsenal of adaptive reactions during free conversation. They had the opportunity to regulate the volume and composition of the sentence themselves. During reading, stuttering in patients with a rich arsenal of tricks was stronger due to the impossibility of avoiding problematic sounds. In younger patients with little use of tricks, conversation caused the greatest difficulty, as they had to construct utterances during conversation, which is a more difficult linguistic task compared to reading. In general, patients demonstrated better speech at home, when communicating with relatives; we observed the greatest manifestation of stuttering during conversation and reading.
In 12 patients, the attempt to pronounce sounds difficult for them could last from 2 to 5 seconds. These could be pauses within words and at the beginning of a word during articulation characteristic of pronouncing that sound. In 8 subjects, there were moments when they could not pronounce the desired word despite numerous attempts. In such cases, they either replaced the word or wrote it down. Repetitions of syllables occurred in all patients, were multiple - 2-4-8 times, combined with repetitions of sounds and pauses within words. The stronger the patient's stuttering, the greater the number of repetitions they demonstrated, and the longer the time of pauses within words and before the beginning of a difficult word during freezing during articulation characteristic of the sound.
1. During silent reading 3 patients showed frequent blinking, not characteristic of non-stuttering members of the control group. One 54-year-old woman reported sensations of squeezing in the throat when silently reading some difficult-to-pronounce words. The remaining patients did not differ from the control group representatives in the level of concomitant muscle activity.
2. During silence before the start of speech 6 patients demonstrated a complex set of muscle movements that almost always preceded the start of an utterance:
- closing eyes for 1-2 seconds (18-year-old male);
- closing eyes with simultaneous opening of the mouth and shaking head for 2-4 seconds (23-year-old male);
- repeated opening and closing of the mouth with smacking lips for 2-7 seconds (24-year-old male);
- protruding the lower jaw and fixing it in this position with slight tremor for 1-5 seconds; - simultaneous nodding of the head, blinking, opening and closing of the mouth with cough-like sounds for 2-6 seconds (44-year-old male);
- athetotic movements of the neck and head, accompanied by monotonous sounds with the mouth closed for 3-8 seconds (54-year-old female).
In other patients, muscle difficulties were not so significant and lasted no more than 1 second.
3. Functional load to identify pathological muscle activity, which is the main cause of impaired speech fluency in stuttering, was used on the muscles. Provoking increased tics, spasms, and twitching of various muscles is possible by creating conditions for their maximum tension; loading the muscle allows observing compulsive movements in the neck, face, and speech organs. Each patient underwent this procedure to determine muscles subject to pathological activity. The researcher applied pressure to a specific muscle, and the patient resisted this action. During this procedure, the patient was in a static posture, allowing observation of the condition of external muscles under functional load. At this time, the researcher can see short-term muscle twitching, periodic tics, increased motor activity of various types. This described phenomenon is not observed in control group individuals in a similar situation. In them, against the background of muscle load, there are no single or repeated muscle twitching characteristic of stuttering, only uniform trembling due to muscle tension.
In some subjects, the predominant motor activity is in the lips, in others, the tongue or soft palate, and in some, the muscles of the lower jaw, neck, and even the chest and diaphragm. The presence of muscle tics and extraneous movements indicates the involvement of this muscle in pathological muscle activity. It turned out that each stutterer has a focal point of pathological muscle activity, where the movement disorders apparently began. Subsequently, the muscle pathology spread to other muscles, but remains most severe in the group of muscles primarily affected.
In our study 21 patients demonstrated the strongest muscle twitching in the neck muscles, 23 in the tongue muscles, 1 in the lips, 8 in the chest muscles, 6 in the lower jaw muscles, 2 in the soft palate. Additionally, some patients had non-speech tics.
2 subjects had eyelid twitching both during silence and during speech, 6 people blinked during speech and less often during silence, 2 involuntarily turned their heads during stuttering and during silence, 3 made uncontrolled body movements only during speech, 2 reported sensations of movement in the diaphragm area during speech and silence, demonstrating specific blocks resembling hiccups.
28 subjects reported subjective sensations associated with stuttering, such as "squeezing," "pressing," and "throbbing" of muscles in the throat, chest, and other organs. Eight individuals periodically experienced difficulty breathing ("I can't take a full breath"), pressure, a "lump in the chest," a "stone in the chest," and similar sensations not only during speech but also during silence, silent reading, and mental imaging of difficult-to-pronounce words.
Thus, each subject exhibited a distinct spectrum of muscle pathology, consisting of twitching, tics, and cramps of varying intensity in several muscles. Testing under functional load conditions allowed us to identify the muscles involved in the pathological activity for each patient. These muscles were subsequently targeted for regular physical exercise to eliminate or reduce excessive motor activity.
The exercises used were static weighted exercises. During these exercises, the patient holds a motionless position for 3-60 seconds, resisting pressure applied to a specific muscle. Initially, the exercises caused fatigue and muscle pain, which subsided 130 minutes after completion. Each exercise was repeated 2-10 times per session, depending on the muscle condition, the patient's age, and the duration of stuttering. These sessions were conducted daily for 1-3 weeks. The time required for non-speech exercises varied depending on the patient's age and the intensity and duration of the tics. With regular training, tics and twitches initially decrease in intensity and duration, then their number decreases.
Similar techniques have been successfully used for several years to eliminate non-speech tics: blinking, twitching of the eyelids, lips, head, and shoulders, and convulsive movements of the jaw and arms, which occur in both stutterers and non-stutterers. Physical exercises completely eliminate all non-speech tics within 1-3 weeks. During this period, eyelid twitching completely disappeared in 2 patients, blinking in 6 patients, and involuntary head movements in 2 patients. Peculiar torso rotations in 1 patient became much less pronounced and were no longer perceived as unnatural. A feeling of pressure in the diaphragm, reported by 2 patients, disappeared after a series of exercises specifically targeting the diaphragm muscles. From 15-20 days after the start of physical exercises, speech therapy was conducted with the patients, aimed at eliminating stuttering using the author's method, the description of which is the subject of a separate publication. After 1-3 weeks of physical exercise, but before the start of speech training, all patients were tested in the same way as before the start of training.
All patients demonstrated stuttering while reading (3 to 10 hesitations per 20 words read), while communicating at home with family members (1 to 7 times per 20 words), and while speaking with a speech therapist (4 to 8 times per 20 words spoken). The pattern of stuttering changed somewhat. Patients did not exhibit prolonged spasms, articulation freezes, or intra-word pauses longer than 1 second. These changes occurred in the speech of those subjects who demonstrated these speech difficulties before physical exercise, and the duration of the tics and spasms that caused such speech errors previously ranged from 2 to 6 seconds. In 12 patients who spent 2 to 5 seconds overcoming obstacles in the form of clonic seizures at the beginning or in the middle of a word, speech changed in such a way that overcoming difficult sections of speech in the form of pauses within a word, freezing of articulation took no more than one second, and the number of long difficulties in the general flow of speech decreased in all patients by almost 2 times.
Some patients continued to demonstrate the worst results during reading (18 patients), while others (12) performed worse during conversation. Patients continued to use their usual tricks when reading, answering questions, and communicating at home. Syllable and sound repetitions persisted in those for whom this was a characteristic defect, but to a lesser degree. The number of repetitions decreased from 4-8 in some patients to 1-3 after the course of exercises. All patients noted that they stuttered less and spoke more fluently.
All non-speech tics—blinking, eyelid twitching, and neck and head movements—completely disappeared in all subjects and were not observed during speech, silence, or functional activity. The peculiar sensations of "squeezing," "pinching," and "pressure" in the chest and diaphragm completely disappeared in all subjects except two patients, who retained these sensations, but to a much lesser extent.
Thus, the use of physical exercise resulted in a slight reduction in stuttering quantitatively and a significant decrease in muscle activity. Regarding the longevity of the achieved changes—the reduction in pathological muscle activity—the following can be said.
If a patient immediately after a course of physical exercises began to attend speech classes and studied until the signs of stuttering completely disappeared, then no tests could reveal increased motor activity of the speech and speech-related muscles for 1-7 years (not all patients were tested after 2 or more years) in the absence of any supporting classes and internal control.
Those patients who did not continue the sessions and did not undergo a course of speech therapy remained at the achieved level - weakening and decreasing frequency of speech tics and convulsions - for 0.5 - 1 year, during which time the convulsive activity gradually increased, but never reached the therapeutic level.
It's worth remembering that physical exercises were not performed with the goal of completely eliminating stuttering, but rather to prepare the patient for speech therapy, which was more successful in this case. Reducing and shortening the duration of speech tics and twitches facilitated speech therapy and reduced its duration.
For us, the involvement of increased motor activity in the pathological presentation of stuttering is undeniable. Muscle difficulties associated with stuttering include changes in muscle tone and difficulty switching from one movement to another. Abnormal muscle activity manifests itself in speech in various ways. Repetitions are the initial symptom and remain the dominant one in mild cases; prolonged pronunciation of sounds, articulation freezes, and intra-word pauses are observed in more severe cases. Preschool-aged children who have just begun to stutter exhibit only repetitions of words and syllables. Those who have stuttered for a long time, however, exhibit a full range of speech symptoms and accompanying movements. The kinematic parameters of speech fluency depend on the frequency of tics, myoclonus, and muscle twitching, manifested as prolongations of movements, pauses, and stops within speech units.
The classification of stuttering into tonic, clonic, and mixed forms is obviously based on the predominant role of tonic or clonic spasms in the pathological speech pattern. Our many years of practical experience allow us to assert that the classified forms of stuttering represent stages in the development of stuttering. Most often, stuttering begins with the repetition of words/phrases or words/syllables; as the severity increases, consonant repetitions are observed, and then vowels. Further deterioration of speech occurs due to the intensification of muscle spasms and their transformation into longer (compared to shorter clonuses) tics lasting from 1 to several seconds. In speech, this is manifested by a freezing of posture, the appearance of pauses within words, and the prolongation of vowels. Stuttering can further intensify, involving the facial muscles, chest muscles, and diaphragm in pathological activity. The fact that stuttering worsens according to a specific pattern is evidenced by the following observation. When stuttering is reduced as a result of a system of interventions aimed at eliminating it, non-speech tics and prolonged accompanying movements disappear first. Then, tics and spasms shorten, lose their intensity, and become less frequent. Subsequently, positive changes manifest themselves in patients who previously showed no repetitions beginning to repeat syllables, words, and even phrases. This developmental pathway for stuttering is not the only possible one. Some parents have reported cases of severe stuttering beginning immediately after experiencing stress. Not every stuttering intensifies to the point of developing accompanying non-speech muscle tics. Stuttering of varying severity can be observed in children of various ages, but, as a rule, adults who stutter exhibit severe stuttering, always masking it with various tricks.
Tricks. A child who stutters, faced with difficulties expressing their intentions, restructures their speech to suit their abilities, employing numerous tricks. The older the person, the more numerous and sophisticated their tricks. As a result, some adults who stutter may exhibit speech that others perceive as stuttering. Only a specialist can determine whether such a person stutters. These numerous tricks include:
Undoubtedly, changes in a speaker's external speech entail a restructuring and distortion of the stutterer's internal speech structure. As a result, linguistic impairments further impede external speech, adding to the motor problems and the difficulty of constructing utterances.
The intensity and frequency of muscle twitching depend not only on the patient's adaptation to their seizures but also on the complexity of the linguistic task. The more complex the utterance and the greater the degree of independent speech, the more pronounced the patient's motor deficit. This may also be due to increased arousal in the central nervous system as the speech task becomes more complex. Repeating or reading a text is the easiest task, while formulating one's own opinion on a subject is the most difficult.
Observing stutterers, it's easy to see that both speech and non-speech tics and twitches intensify and become more frequent under stress and anxiety, while in a calm environment they are minimal. Furthermore, many stutterers do not exhibit stuttering when alone without an audience. Tics and spasms of the speech muscles, while quite intense during speech, are not manifested in non-speech muscle activity during processes unrelated to speech. All of the above suggests that the causes of abnormal muscle activity should be sought not in the periphery, but in the central regulation of muscle movement.
Stuttering is characterized by a distinctive pattern of muscle reactions. Visual observation of stutterers reveals that any abnormal movement is either weaker (in the case of myoclonus) or stronger (in the case of prolonged tics and spasms) than the standard muscle contraction required for articulation. During myoclonus, which manifests itself in repeated episodes, each of the numerous identical movements is weaker than the full muscle contraction required to produce a specific sound. Tics and spasms may be stronger than the standard muscle movement required for articulation. In speech, this manifests as articulation freezing and difficulty switching. It is likely that the pattern of muscle activity during speech is insufficiently synchronized and organized. In addition to tone disturbances (Freeman & Ushijima, 1978) and coordination (Fibiger, 1977), longer duration and higher amplitude of the electromyogram (Alme & McAlister, 1987, Peters et al., 1989) have been reported in the literature. When testing muscle activity, we found that in all stuttering subjects, the muscles subject to pathological activity were weaker than similar muscles in the control group. Not only in children but also in adults, certain movements of the articulatory organs were absent, which was uncharacteristic of normally speaking control group members. Moreover, muscles subject to tics and spasms exhibited less resistance to pressure compared to intact muscles in the control group.
Whether speech muscle weakness is the cause of pathological muscle activity or whether the latter leads to weakening of the articulatory muscles is unknown, but weakness of the muscles involved in pathological stuttering has been undeniably documented compared to normal speakers.
A course of physical exercise significantly improves muscle strength and increases the range of motion. After two weeks of training, stutterers even surpass non-stutterers who have not completed the course in terms of resistance and range of motion. Strengthening muscles inevitably increases their excitation thresholds at the neuromuscular transmission level. As a result, some of the efferent stimuli, which previously caused the muscle to respond with increased motor activity, are transformed into subthreshold stimuli to which the muscle remains unresponsive. This reduces the number of involuntary, unproductive movements that impede speech.
As a result of physical exercise, the dynamic characteristics of pathological muscle reactions changed: tics and spasms became less intense and lasted less long. While not eliminating stuttering, physical exercise facilitates further treatment and serves as a preparatory stage for speech therapy. Thanks to these exercises, the time spent with each patient is significantly reduced. Patients achieve more rapid progress in their exercises, which is an additional psychotherapeutic factor, crucial for the treatment of such a complex psychosomatic disorder.
As practice and analysis of the literature on stuttering treatment methods show, intermediate results (speech improvement that lasts for a certain period) cannot be considered significant achievements in overcoming this disorder. Stuttering tends to worsen not only due to subsequent stress in the stutterer's life, but also over time. Without consistent self-monitoring or regular supportive sessions, speech improvements achieved through any interventions gradually fade. At the same time, improving a stutterer's speech requires a great deal of effort and time, especially in adult patients.
Physical exercises that do not completely eliminate stuttering cannot be recommended as a stand-alone treatment. However, using these exercises will significantly facilitate and accelerate the speech therapist's work in overcoming stuttering in adult patients with severe forms of the disorder.
Согласно многочисленным исследованиям, моторная недостаточность является одним из основных звеньев патогенеза заикания (Fibiger, 1977; Kalotkin, et al., 1979; McClean, 1984; Guintar et al., 1988; Smith, et al, 1996). В то же время для лечения заикания широко используются речевые занятия (Goldiamond, 1965; Onslow et al, 1996), медикаментозное лечение (Murray et al, 1977; Brady et al, 1989; Brin, et al., 1994; Lokhov, 1994; Stager et al., 1995), рефлексотерапия (Graig & Kearns, 1995), а также различные психотерапевтические, парапсихологические и другие методы неспецифического воздействия на заболевание. Нам представляется логичным использование физических упражнений для преодоления мышечной патологии при заикании. С этой целью для устранения сильного заикания у 30 пациентов использовались физические упражнения, индивидуально подобранные для каждого пациента.
Полученные результаты оказались достаточно значимыми для того, чтобы рекомендовать физические упражнения для устранения мышечной патологии в комплексе мероприятий для лечения заикания.
Долгие годы попытки понять природу заикания были сконцентрированы на изучении моторных аспектов речи. В настоящее время не вызывает сомнения утверждение о том, что паттерн активности речевых и иногда неречевых мышц заикающихся отличается от такового у незаикающихся (Fujita, 1966; Angelio & Wingate, 1972; Conture et al., 1977; Fibiger, 1977; Alme & McAllister, 1987; Guintar et al., 1988; Peters, et al, 1989). Некоторые исследователи рассматривали заикание, как нарушение плавности речи. Природу заикания связывают и с нарушением координации множества артикуляционных мышц, в результате чего нарушается возможность удерживать мышцы определенное время при артикуляции (Caruso et аl., 1994). Распространена точка зрения о заикании как о нарушении моторного контроля (Smith,1990). Исследования моторного контроля, включая исследования координации, времени и амплитуды активности ротовых, лицевых и глоточных мышц показали, что во время заикания наблюдается патологическая мышечная активность (Conture, et al., 1977; McClean, et al., 1984). О природе этой активности писал еще И.А.Сикорский. В своей монографии "О заикании" в 1889 году он писал о судорогах речевых мышц и рекомендовал гимнастику речи. В дальнейшем исследования моторной сферы касались не только речедвигательных мышц. West (1929) cообщал, что заикающиеся, движения которых он исследовал, демонстрировали меньшую скорость повторяющихся движений нижней челюсти и бровей по сравнению с незаикающимися испытуемыми. Несколькими годами позже Blackburn (1931) опубликовал сходные результаты о произвольном ритмическом контроле диафрагмы, языка и нижней челюсти, так же, как и Hunsley (1937) в его сравнительном изучении 12 заикающихся и 12 незаикающихся. Авторы сделали вывод о том, что заикающиеся показывают более низкий по сравнению с незаикающимися уровень контроля за речевыми органами в неречевой двигательной активности. В обзоре Hill (1944, b), посвященном физиологическим особенностям при заикании, отмечаются изменения дыхательные, кардиоваскулярные, мышечного тонуса, рефлексов, движений глаз у заикающихся по сравнению с физиологическими реакциями нормально говорящих.
Оказывается, у заикающихся высокий уровень мышечного тонуса (Freeman & Ushijima, 1978; Kalotkim et al., 1979; Murray et al., 1977) и специфический паттерн одновременного сокращения антагонистических мышечных пар (Freeman & Ushijima, 1978; Guintar et al., 1988).
Fibiger (1977) обнаружил одновременное "со-сокращение" агонистов и антагонистов мышц губ и челюсти в момент заикания, так же как и во время тремора, сопровождающего такое "со-сокращение". Кроме этого, во время речи заикающиеся демонстрируют нарушение нормальной координации речевых мышц.
При регистрации электромиографических сигналов с различных групп мышц, участвующих в процессе речи, у заикающихся обнаружена большая длительность электромиограммы (ЭМГ), причем все показатели усиливаются перед речью и во время речи (Alme & McAllister, 1987; Guintar et al., 1988; Peters,et al., 1989).
Вооруженные звуковым спектрографом, исследователи установили, что время инициации голоса, время включения голоса и время прекращения работы голосовых связок увеличено у заикающихся (Agnello & Wingate, 1972; Wendell, 1973; Zimmerman,1980).
Было установлено, что мышечное движение у заикающихся занимает большее время, особенно перед словами, на которые пациент заикается, короче перед словами, на которых он не заикался но ожидал этого и кратчайшее перед словами, на которых не бывает заикания (Shrum, 1967). Некоторые исследователи обнаружили спонтанное несвоевременное открывание и закрывание фаринголарингеальной полости, сопровождающих заикание, ощутимые движения истинных и ложных голосовых складок в момент заикания и разнообразные движения глотки (Fujita, 1966; Conture, et al., 1977).
Наиболее характерным и постоянным симптомом нарушений речи при заикании являются расстройства движений в виде тиков и судорог, охватывающих, прежде всего мышцы, принимающие участие в образовании речи. Эти реакции насильственного типа, прерывающие плавное протекание речи, могут иметь характер миоклонусов и тиков. Миоклонусы — быстрые, однократные подергивания мышечных групп или отдельных мышц. Тики — быстрые стереотипные и часто повторяющиеся подергивания какой-либо мышцы или группы мышц.
Существует классификация заикания на тонический (с преобладанием повторений слогов и слов), клонический (с преобладанием пауз внутри слов и замирания поз при артикуляции) и смешанные типы в зависимости от того, какие патологические движения превалируют в общей картине заикания. Комбинации многообразных насильственных движений (тиков, клонусов, судорог, тремора) различной интенсивности разного количества мышц, участвующих в речи, обеспечивают то многообразие проявлений заикания, с которым сталкиваются клиницисты и речевые терапевты.
Во время молчания мышечная патология незаметна для окружающих и обычно не ощущается самим заикающимся. В состоянии покоя эти насильственные движения проявляются редко и менее интенсивны, к тому же при заикании могут быть затронуты небольшие мышцы, расположенные не на поверхности лица и шеи. Многие сильно заикающиеся взрослые ощущают эти движения во время речи, некоторые — и во время молчания, как подергивания, "биение", "сжимание", "давление" в области грудных мышц, гортани и диафрагмы. Пятидесяти четырехлетняя пациентка сообщала об ощущениях сжимания в области гортани при чтении про себя и мысленном представлении труднопроизносимого слова.
Иногда подергиваниям и тикам подвержены мышцы, не принимающие непосредственного отношения в речи — мышцы век, шеи, плеч, рук. Такие неречевые тики могут сопровождать заикание, могут проявляться вне речи у заикающегося субъекта, но могут проявляться и самостоятельно, как патологическое явление у незаикающихся людей. В нашей практике немедикаментозного лечения заикания мы сталкивались с необходимостью устранения неречевых тиков, сопровождающих основное заболевание. Нередко приходилось помогать не заикающимся пациентам, страдающим различными тиками и персеверативными движениями. В целях устранения патологической мышечной активности были разработаны и успешно применялись специально разработанные физические упражнения. При этом неречевые тики и насильственные движения урежались после первых дней занятий и полностью исчезали в течение регулярных последующих упражнений на протяжении следующих 1–3 недель.
Основываясь на предположении об аналогичной природе и сходных механизмах возникновения речевых тиков и неречевой патологической мышечной активности, мы решили использовать опыт устранения неречевых тиков в практике помощи заикающимся. С этой целью были отобраны тридцать сильно заикающихся людей, некоторые из которых демонстрировали, наряду с заиканием, и неречевые тики, такие как подергивания век и персеверативные движения головой. С этими пациентами проводились занятия на протяжении 1–3 недель. Занятия заключались в регулярных физических упражнениях органов, подверженных различным тикам и судорогам. В дальнейшем пациенты занимались по авторской системе речевых упражнений для устранения заикания, но этот период занятий не является целью настоящего исследования. Цель работы — обозначить влияние физических упражнений на патологическую активность речевых и неречевых мышц в комплексном методе преодоления заикания.
Испытуемыми были 30 заикающихся обоего пола (19 — мужского, 11 — женского) от 12 до 54 лет с диагнозом "сильное заикание". Они были направлены на обследование из разных источников — поликлиник, детских садов, психоневрологических диспансеров и др. Критерием отбора служили наличие сильного заикания и отсутствие лечения в последние 3 месяца. В прошлом 23 из обследованных лечились от заикания медикаментозно (11 человек), психотерапевтическими методами (8 человек), рефлексотерапией (4 человека). После лечения речь всех больных рано или поздно вернулась к долечебному состоянию.
В качестве контрольной группы, ни один из представителей которой не заикался, выступили 15 человек различного возраста — от 12 до 60 лет обоего пола. Процедуры тестирования речи и мышечной активности были аналогичны для заикающихся испытуемых и контрольной группы.
Речь
Степень заикания определялась:
а) при громком чтении;
б) в беседе с речевым терапевтом;
в) во время общения дома с членами семьи.
Во всех ситуациях регистрировалось количество повторений слогов и согласных, протянутых гласных, пауз внутри слов. Регистрировались и динамические характеристики тиков и судорог — количество повторений, время протяженности гласных и пауз внутри слов.
Мышечная активность
Разнообразная патологическая мышечная активность: тики, судороги, подергивания — регистрировалась во время молчания — в различных ситуациях:
а) во время молчания при чтении "про себя": пациент молча читал предложенный текст. В это время регистрировались любые движения лицевых и шейных мышц.
б) во время молчания перед громкой речью при ответах на вопросы. Беседуя с пациентом, мы внимательно следили за движениями речевых и неречевых мышц пациента, непосредственно предшествующих началу высказывания.
в) кроме того, за состоянием лицевой и шейной мускулатуры наблюдали при функциональной нагрузке на каждую группу мышц демонстрирующих повышенную мышечную активность. Пациент сопротивлялся давлению на различные мышцы, сохраняя статичную позу. При этом регистрировались все посторонние движения, возникающие при функциональной нагрузке.
Все испытуемые сообщали о субъективных ощущениях мышечных движений во время речи, молчания и функциональной нагрузки.
Во время процедуры тестирования выявлялось, какие группы мышц наиболее подвержены тикам, судорогам и другим насильственным движением. У каждого пациента было выявлено преимущественное участие различных органов, участвующих в моторном акте речи, в патологической картине заикания. Для каждого пациента была разработана индивидуальная система физических упражнений, имеющих целью снижение патологической мышечной активности, уменьшить силу и длительность тиков и судорог. Такие упражнения были разработаны для всех групп мышц, подверженных патологическим движениям. Суть их заключалась в том, что на мышцы оказывалась предельная мышечная нагрузка, гораздо более сильная по сравнению с обычной ее деятельностью.
Для этого использовались приемы сопротивления и отягощения. Время необходимое для фиксации мышц в статичной позе и количество упражнений зависело от силы тиков и судорог, возраста пациента, силы мышц и варьировало у всех пациентов. Физические упражнения проводились ежедневно от 0.5 до 2 часов ежедневно на протяжении 2–4 недель. После завершения физических тренировок с пациентами проводились речевые занятия по авторской методике с целью полного устранения заикания. Описание этой методики является предметом самостоятельной публикации, и в данной работе мы будем рассматривать только значение физических упражнений в лечении заикания. После окончания курса физических упражнений, но до начала речевых занятий пациенты тестировались по стандартной методике оценки речи и мышечных движений, описанных выше.
Все испытуемые демонстрировали заикание при громком чтении (от 7 до 12 запинок за 20 прочитанных слов); при общении дома с членами семьи (2–8 раз за 20 слов) и при беседе с речетерапевтом (4–12 раз за 20 произнесенных слов). Степень выраженности заикания варьирует и зависит от степени самостоятельности речи, силы мышечных тиков и подергиваний, сложности лингвистической задачи и уровня возбуждения в ЦНС.
Часть испытуемых демонстрировала наихудший результат при чтении по сравнению с другими видами речи (18 человек); другие (12 человек) — при беседе с исследователем, причем лучшая речь испытуемых в лаборатории объяснялась лишь тем фактом, что пациенты обнаруживали большую приспособленность к своему дефекту, которая корреллирует с возрастом и стажем заикания. Все пациенты использовали разнообразные уловки для облегчения речи к преодоления мышечных затруднений во время чтения, общении дома и беседы с исследователем. Это могли быть специфичные для каждого испытуемого междометия используемые перед трудными словами, вспомогательные движения рукой, ногой и головой, сопровождающие произношение слов, паузы перед труднопроизносимыми словами, замена слов, начинающихся с проблемных звуков на другие, близкие по смыслу. Больные постарше с большим опытом заикания и приспособления к нему демонстрировали лучшую речь при беседе, так как могли использовать весь арсенал приспособительных реакций во время свободной беседы. Они имели возможность самим регламентировать объем предложения и его состав. Во время чтения заикание у пациентов с богатым арсеналом уловок было сильнее из-за невозможности избегания проблемных звуков. У пациентов моложе с незначительным использованием уловок наибольшие затруднения вызывала беседа, так как им приходилось составлять высказывания при беседе, что является более тяжелой лингвистической задачей по сравнению с чтением. В общем, лучшую речь пациенты демонстрировали дома, при общении с родственниками, наибольшее проявление заикания мы наблюдали во время беседы и чтения.
У 12 пациентов попытка произнесения сложных для них звуков могла длиться от 2 до 5 секунд. Это могли быть паузы внутри слов и в начале слова при артикуляции, характерной для произношения данного звука. У 8 испытуемых были моменты, когда они так и не могли, несмотря на многочисленные попытки, произнести желаемое слово. В таких случаях они или заменяли слово, или писали его. Повторения слогов встречались у всех пациентов, были неоднократными — по 2–4–8 раз, сочетались с повторениями звуков и паузами внутри слов. Чем более сильным было заикание у пациента, тем большее количество повторений демонстрировал он, и тем больше было время пауз внутри слов и перед началом трудного слова при замирании во время характерной для звука артикуляции.
1. При чтении "про себя" у 3 пациентов отмечались частые помаргивания, не свойственные незаикающимся представителям контрольной группы. Одна 54 летняя женщина сообщала об ощущениях сжимания в горле при чтении про себя некоторых труднопроизносимых слов. Остальные пациенты не отличались от представителей контрольной группы по уровню сопутствующей мышечной активности.
2. Во время молчания перед началом речи 6 пациентов демонстрировали сложный комплекс мышечных движений, почти всегда предшествовавший началу высказывания:
— закрывания глаз на 1–2 секунды (18 летний юноша);
— закрывание глаз с одновременным открыванием рта и покачиванием головой в течение 2–4 секунд (23 летний юноша);
— многократное открывание и закрывание рта с пошлепыванием губами на протяжения 2–7 секунд (24 летний юноша);
— выдвижение нижней челюсти и фиксация ее в этом положении с незначительным тремором на протяжении 1–5 секунд;
— одновременное кивание головой, моргание, открывание и закрывание рта с кашлеподобными звуками в течение 2–6 секунд (44 летний мужчина);
— атетозные движения шеей и головой, сопровождаемые однообразными звуками с закрытым ртом в течении 3–8 секунд (54 летняя женщина).
У остальных пациентов мышечные затруднения не проявлялись так значительно и длились не больше 1 секунды.
3. Функциональная нагрузка выявления патологической мышечной активности являющейся основной причиной нарушения плавности речи при заикании, использовали функциональную нагрузку на мышцы. Провоцировать усиление тиков, судорог и подергиваний различных мышц можно путем создания условий для их максимального напряжения, нагрузка на мышцу позволяет наблюдать насильственные движения на шее, лице и речевых органах. Каждый пациент подвергался этой процедуре для определения мышц подверженных патологической активности. Исследователь оказывал давление на определенную мышцу, а пациент сопротивлялся этому воздействию. Во время этой процедуры пациент находился в статичной позе, позволяющей наблюдать состояние наружных мышц при функциональной нагрузке. В это время исследователь может видеть кратковременные мышечные подергивания, периодические тики, повышенную двигательную активность, различного характера. Описанный феномен не наблюдается у лиц контрольной группы в аналогичной ситуации. У них на фоне мышечной нагрузки нет однократных и повторяющихся мышечных подергиваний, характерных для заикания, присутствует лишь равномерная дрожь вследствие мышечного напряжения.
У одних испытуемых преобладает двигательная активность губ, у других — языка, мягкого неба, у некоторых — мышц нижней челюсти, шеи и даже груди и диафрагмы. Наличие мышечных тиков и посторонних движений свидетельствует о вовлечении этой мышцы в патологическую мышечную деятельность. Оказалось, что у каждого заикающегося существует фокус патологической активности мышц, с которых, видимо, начались двигательные нарушения. В дальнейшем мышечная патология распространилась и на другие мышцы, но остается наиболее сильной в группе мышц, пораженных в первую очередь.
В нашем исследовании 21 пациент демонстрировал наиболее сильные мышечные подергивания на мышцах шеи, 23 — на мышцах языка, 1 — на губах, 8 — на грудных мышцах, 6 — мышц нижней челюсти, 2 — мягкого неба. Кроме того, у некоторых пациентов были обнаружены неречевые тики, то есть подергивания мышц, не принимающих непосредственного участия в продуцировании речи.
У 2 испытуемых были обнаружены подергивания век как во время молчания, так и во время речи, 6 человек помаргивали во время речи и реже во время молчания, 2 непроизвольно поворачивали голову в процессе заикания и во время молчания, 3 совершали неконтролируемые движения корпусом только во время речи, 2 сообщали об ощущениях движения в области диафрагмы во время речи и молчания, демонстрируя специфические запинки, похожие на икоту.
28 испытуемых сообщали о субъективных ощущениях при заикании, как о "сжимании", "сдавливании", "биении" мышц в горле, груди и других органах. 8 человек периодически ощущали затрудненное дыхание ("не могу вдохнуть полной грудью"), давление, "комок в груди", "камень в груди", и подобные ощущения не только во время речи, но и во время молчания, чтения "про себя" и мысленного представления труднопроизносимых слов.
Таким образом, каждый испытуемый демонстрировал свою палитру мышечной патологии, заключающуюся в подергиваниях, тиках и судорогах различной интенсивности нескольких мышц. Тестирование в условиях функциональной нагрузки позволило выявить для каждого пациента мышцы, вовлеченные в патологическую активность. Эти мышцы и явились в дальнейшем объектом регулярных физических упражнений в целях устранения или уменьшения излишней двигательной активности.
В качестве упражнений использовали статичную гимнастику с отягощением. Во время таких упражнений пациент удерживает неподвижную позу в течении 3–60 секунд, сопротивляясь давлению, оказываемому на определенную мышцу. Первое время упражнения приводили к утомлению и мышечным болям, которые проходили через 130 минут после окончания упражнений. Каждое упражнение повторялось от 2 до 10 раз за занятие в зависимости от состояния мышцы, возраста пациента и "стажа" заикания. Такие занятия проводились ежедневно на протяжении 1–3 недель. Время, необходимое для неречевых упражнений, варьировало в зависимости от возраста пациента, интенсивности и длительности тиков. В результате регулярных тренировок тики и подергивания сначала теряют интенсивность и длительность, затем их количество снижается.
Подобные приемы на протяжении ряда лет успешно использовались для устранения неречевых тиков: помаргиваний, подергиваний век, губ, головы, плеч, конвульсивных движений челюсти и рук, встречающихся у заикающихся и незаикающихся пациентов. Физические упражнения полностью устраняют все неречевые тики на протяжении 1–3 недель. В течение этого периода полностью исчезли подергивания век у 2 пациентов, помаргивания у 6 пациентов, непроизвольные движения головой у 2; своеобразные повороты корпуса у 1 пациента стали проявляться гораздо слабее и не воспринимались как нечто неестественное. Ощущения сдавливания в области диафрагмы, о котором сообщали 2 пациента, исчезли после серии упражнений, направленных именно на мышцы диафрагмы. С 15–20 дня после начала физических упражнений с пациентами проводились речевые занятия, направленные на устранение заикания по авторскому методу, описание которого составляет предмет самостоятельной публикации. Через 1–3 недели физических упражнений, но до начала речевых занятий все пациенты были тестированы так же, как и до начала занятий.
Все пациенты продемонстрировали заикание во время чтения (от 3 до 10 запинок за 20 прочитанных слов), при общении дома с членами семьи (1–7 раз за 20 слов), при беседе с речетерапевтом (4–8 раз за 20 произнесенных слов). Картина заикания несколько изменилась. Пациенты не демонстрировали длительных судорог, замирание артикуляции и паузы внутри слов больше 1 секунды. Описанные изменения происходили в речи тех испытуемых, которые демонстрировали данные затруднения в речи до занятий физическими упражнениями, причем длительность тиков и судорог, которые являлись причиной таких речевых ошибок, составляла раньше от 2 до 6 секунд. У 12 пациентов, которые затрачивали на преодоление препятствий в виде клонических судорог в начале или в середине слова от 2 до 5 секунд, речь изменилась таким образом, что преодоление трудных участков речи в виде пауз внутри слова, замирания артикуляции занимало не более одной секунды, причем количество длительных затруднений в общем потоке речи уменьшилось у всех пациентов почти в 2 раза.
По-прежнему некоторые пациенты демонстрировали наихудший результат во время чтения (18 человек), другие (12) — во время беседы; по-прежнему пациенты использовали привычные уловки во время чтения, ответов на вопросы и общения дома. Повторения слогов и звуков у тех, для кого это было характерным дефектом, остались, но в меньшей степени, причем количество повторений уменьшилось с 4–8 раз у некоторых больных до 1–3 после курса упражнений. Все больные замечали, что стали меньше заикаться и говорить свободнее.
1. Чтение про себя. При чтении про себя ни у одного пациента не было замечено никаких проявлений патологической мышечной активности. В целом поведение участников экспериментальной группы ничем не отличалось от поведения представителей контрольной группы во время чтения про себя.
2. Во время молчания перед началом речи. Во время первичного обследования, предваряющего занятия физическими упражнениями, 6 пациентов продемонстрировали стойкие, характерные для каждого случая, комплексы мышечных движений перед началом высказывания. После 2 недель занятий физическими упражнениями у всех уменьшилось время, и снизилась интенсивность стойких персеверативных движений более, чем вдвое. Они стали реже проявляться в речи и легче преодолеваться каждым испытуемым. Время реализации стойкого комплекса посторонних движений перед началом высказывания составляло до начала занятий 7–10 секунд, а после — 1–3 секунды. Такие комплексы стали проявляться реже на 20%–50% у разных пациентов.
3. Функциональная нагрузка. Все пациенты, спустя 2 недели после начала физических упражнений тестировались в условиях функциональной нагрузки для определения патологической мышечной активности. Оказалось, что визуально наблюдаемые при нагрузке в статичной позе во время молчания мышечные подергивания и тики значительно (в 2–3 раза) уменьшились и исчезли у некоторых пациентов. Картина мышечной активности 12 самых молодых участников эксперимента теперь уже не отличалась от таковой у участников контрольной группы. У 18 испытуемых постарше мышечные подергивания значительно уменьшились, но не достигли уровня контрольной группы.
Все неречевые тики у всех испытуемых — помаргивания, подергивания век, движения шеей и головой полностью исчезли и не наблюдались ни во время речи, ни во время молчания, ни во время функциональной нагрузки. Своеобразные ощущения "сдавливания", "сжимания", "давления" в области груди и диафрагмы полностью исчезли у всех испытуемых за исключением 2 пациентов, у которых остались эти ощущения, но гораздо более редуцированные.
Таким образом, применение физических упражнений привело к незначительному уменьшению заикания в количественном исчислении и к значительному ослаблению мышечной активности. Относительно того, насколько долго держатся достигнутые изменения — ослабление патологической мышечной активности — можно сказать следующее.
Если пациент сразу после курса физических упражнений стал посещать речевые занятия и занимался до полного исчезновения признаков заикания, то никакие тесты не могли выявить повышенную двигательную активность речевой и сопутствующей речи мускулатуры на протяжении 1–7 лет (не все пациенты были протестированы через 2 и более лет) лет при отсутствии каких-либо поддерживающих занятий и внутреннего контроля.
Те пациенты, которые в дальнейшем не продолжили занятия и не прошли курс речевой терапии, оставались на достигнутом уровне — ослаблении и урежении речевых тиков и судорог — в течении 0.5–1 года, в течение которого судорожная активность постепенно усиливалась, так и не достигла долечебного уровня.
Напомним, что физические упражнения проводились не с целью полного устранения заикания, а с целью подготовки пациента к речевым занятиям, которые проходили в таком случае более успешно. Ослабление и укорачивание по длительности речевых тиков и подергиваний облегчали проведение речевых занятий и сокращали время их проведения.
Для нас бесспорным является факт участия повышенной двигательной активности в патологической картине заикания. Мышечные затруднения при заикании заключаются в изменениях мышечного тонуса, сложностях в переключении с одного движения на другое. Патологическая мышечная активность проявляется в речи по-разному. Повторения являются начальным синдромом и остаются доминирующим симптомом в легких случаях, длительное произношение звуков, замирание артикуляции, паузы внутри слов встречаются в более тяжелых случаях. Дети дошкольного возраста, только что начавшие заикаться, демонстрируют только повторы слов и слогов. Те же, кто заикается длительное время, демонстрируют полный комплекс речевых симптомов и сопутствующих движений. Кинематические параметры плавности речи зависят от частоты возникновения тиков, миоклонусов и мышечных подергиваний, проявляющихся как растягивание движений, паузы и остановки внутри речевых единиц.
Классификация заикания на тоническую, клоническую и смешанную формы, очевидно, базируется на преимущественном участии тонических или клонических судорог в патологической картине речи. Наша многолетняя практическая деятельность позволяет утверждать, что классифицируемые формы заикания являются стадиями развития заикания. Чаще всего заикание начинается с повторения слов/словосочетаний или слов/слогов, при усилении наблюдаются повторы согласных, а потом гласных звуков. Дальнейшее ухудшение речи происходит за счет усиления мышечных судорог и трансформации их в более длительные (по сравнению с более кратковременными клонусами) тики длительностью от 1 до нескольких секунд. В речи это проявляется в замирании позы, появлении пауз внутри слов и протягивании гласных. Заикание может и дальше усиливаться, вовлекая в патологическую активность мимические мышцы, мышцы груди и диафрагмы. О том, что заикание усложняется по определенной схеме, свидетельствует следующее наблюдение. Когда в результате системы мероприятий, направленных на устранение заикания, оно редуцируется, в первую очередь пропадают неречевые тики и длительные сопутствующие движения. Затем тики и судороги укорачиваются, теряют свою интенсивность и урежаются. В дальнейшем позитивные изменения выражаются в том, что у больных, которые ранее не демонстрировали повторений, появляются повторения слогов, слов и даже словосочетаний. Описанный путь развития заикания не является единственно возможным. Некоторые родители сообщали о случаях начала сильного заикания сразу после пережитого стресса. Не каждое заикание усиливается настолько, что появляются сопутствующие тики неречевых мышц. Мы можем наблюдать заикание различной тяжести у детей различного возраста, но, как правило, взрослые заикающиеся демонстрируют тяжелое заикание, всегда маскируя его различными уловками.
Уловки. Заикающийся ребенок, столкнувшись с трудностями в выражении своих побуждений, перестраивает речь в соответствии со своими возможностями, используя при этом многочисленные уловки. Чем старше человек, тем многочисленнее и изощреннее его уловки. В результате некоторые взрослые заикающиеся могут демонстрировать речь, не воспринимаемую окружающими его людьми, как заикание. Лишь специалист может определить заикание у такого человека. К многочисленным уловкам относятся:
Несомненно, что изменения во внешней речи говорящего влекут за собой перестройку и искажение строя внутренней речи заикающегося. В результате лингвистические нарушения еще более затрудняют внешнюю речь, добавляя к моторным проблемам и сложности построения высказывания.
Интенсивность и частота мышечных подергиваний зависит не только от приспособленности пациента к своим судорогам, но и от сложности лингвистической задачи. Чем сложнее высказывание, чем больше степень самостоятельности речи, тем больше проявляется моторный дефицит больного. Это может быть связано и с повышением уровня возбуждения в ЦНС при усложнении речевой задачи. Легче всего повторить или прочитать текст, труднее всего — сформулировать собственное мнение по какому-либо вопросу.
Наблюдая за заикающимися можно легко выяснить, что при волнении и стрессе как речевые, так и неречевые тики и подергивания усиливаются и учащаются, в спокойной обстановке они проявляются минимально. Кроме того, многие больные не демонстрируют заикание, находясь в одиночестве без слушателей. Тики и судороги речевых мышц, будучи весьма интенсивными при речи, не проявляются в неречевой мышечной активности во время процессов, не связанных с речью. Все вышеприведенное позволяет утверждать, что причины патологической мышечной активности надо искать не на периферии, а в центральной регуляции мышечных движений.
При заикании наблюдается своеобразный рисунок мышечных реакций. Визуальное наблюдение за заикающимися позволяет заметить, что любое патологическое движение или слабее (в случае миоклонусов), или сильнее (в случае длительных тиков и судорог) стандартного мышечного сокращения, необходимого для артикуляции. Во время миоклонусов, проявляющихся в многократных повторениях, каждое из многочисленных одинаковых движений слабее полноценного мышечного сокращения, требуемого при произнесении определенного звука. Тики и судороги могут быть сильнее стандартного мышечного движения, необходимого для артикуляции. В речи это проявляется в замирании артикуляции и трудностях переключения. Вполне вероятно, что паттерн мышечной активности при речи недостаточно синхронизирован и организован. В литературе наряду с нарушениями тонуса (Freeman & Ushijima, 1978), координации (Fibiger, 1977) отмечались большая длительность и более высокая амплитуда электромиограммы (Alme & McAlister, 1987, Peters et al., 1989). При тестировании мышечной активности мы обнаружили, что у всех заикающихся испытуемых мышцы, подверженные патологической активности, оказывались слабее, чем аналогичные мышцы представителей контрольной группы. Не только у детей, но и у взрослых отсутствовали некоторые движения артикуляционных органов, что было нехарактерно для нормально говорящих представителей контрольной группы. Более того, мышцы, подверженные тикам и судорогам, оказывают меньшее сопротивление давлению на них по сравнению с интактными у лиц контрольной группы.
Является ли слабость речевых мышц причиной патологической мышечной активности или последняя приводит к ослаблению артикуляторных мышц. Мы не знаем, но бесспорно зарегистрирован факт слабости мышц, участвующих в патологической картине заикания, при сравнении с нормально говорящими людьми.
Курс физических упражнений значительно укрепляет силу и увеличивает амплитуду мышечных движений. По силе сопротивления и объему движений мышц заикающиеся после двухнедельных занятий даже превосходят незаикающихся субъектов, не прошедших курс занятий. Укрепление мышц неизбежно должно повысить пороги ее возбуждения на уровне нервно-мышечной передачи. В результате часть эфферентных стимулов, на которые раньше мышца реагировала повышенной двигательной активностью, превращается в подпороговые раздражители, на которые мышца не реагирует. В результате снижается количество непроизвольных непродуктивных движений, осложняющих речь заикающегося.
В результате физических упражнений изменялись динамические характеристики патологических мышечных реакций: тики и судороги становились менее интенсивными и продолжительными. Не устраняя заикание, физические упражнения облегчают проведение дальнейшего лечения и являются подготовительным этапом для речевых занятий. Благодаря этим упражнениям время работы с каждым пациентом значительно сокращается. Пациент быстрее достигает успехов в занятиях, что является дополнительным психотерапевтическим фактором, немаловажным для лечения столь сложного психосоматического заболевания.
Как показывает практика и анализ литературных данных о методах лечения заикания, промежуточные результаты (улучшение речи, которое сохраняется в течение определенного периода) нельзя считать значительными достижениями в преодолении именно этого заболевания. Заикание имеет тенденцию усиливаться не только в связи с последующими стрессами в жизни заикающегося, но и с течением времени. При отсутствии постоянного самоконтроля или регулярных поддерживающих занятий достигнутое в результате каких-либо мероприятий улучшение речи постепенно нивелируется. В то же время улучшение речи заикающегося требует огромного труда и времени, особенно у взрослых пациентов.
Физические упражнения, не устраняющие заикание полностью, не могут быть рекомендованы как самостоятельное лечебное мероприятие. В то же время использование данных упражнений значительно облегчит и ускорит работу речетерапевта по преодолению заикания у взрослых пациентов с тяжелыми формами заболевания.